O DILEMA DAS ADMINISTRADORAS DE BENEFÍCIOS E A DMED

A Instrução Normativa RFB Nº 985/09 instituiu a Declaração de Serviços Médicos (DMED) e estabeleceu quem são as pessoas obrigadas a sua entrega.

Nela, determinou que são obrigadas a apresentar a declaração, as pessoas jurídicas ou equiparadas, prestadoras de serviços de saúde, e as operadoras de planos privados de assistência à saúde.

No que tange às operadoras de planos privados de assistência à saúde, definiu que se consideram: as pessoas jurídicas de direito privado, constituídas sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, administradora de benefícios ou entidade de autogestão, autorizadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar a operar planos privados de assistência à saúde.

Mas o que se considera uma administradora de benefícios?

Segundo a Resolução Normativa – RN nº 196, de 14 de julho de 2009, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, considera-se Administradora de Benefícios a pessoa jurídica que propõe a contratação de plano coletivo na condição de estipulante ou que presta serviços para pessoas jurídicas contratantes de planos privados de assistência à saúde coletivos, desenvolvendo ao menos uma das seguintes atividades:

I – promover a reunião de pessoas jurídicas contratantes na forma do artigo 23 da RN nº 195, de 14 de julho de 2009.

II – contratar plano privado de assistência à saúde coletivo, na condição de estipulante, a ser disponibilizado para as pessoas jurídicas legitimadas para contratar;

III – oferecimento de planos para associados das pessoas jurídicas contratantes;

IV – apoio técnico na discussão de aspectos operacionais, tais como:

  1. a) negociação de reajuste;
  2. b) aplicação de mecanismos de regulação pela operadora de plano de saúde; e
  3. c) alteração de rede assistencial.

Além das atividades mencionadas acima, a Administradora de Benefícios poderá desenvolver outras atividades, tais como:

I – apoio à área de recursos humanos na gestão de benefícios do plano;

II – terceirização de serviços administrativos;

III – movimentação cadastral;

IV – conferência de faturas;

V – cobrança ao beneficiário por delegação; e

VI – consultoria para prospectar o mercado, sugerir desenho de plano, modelo de gestão.

NOTA JMM! As pessoas jurídicas que exerçam as atividades descritas acima terão o prazo de sessenta dias para solicitar autorização de funcionamento à ANS. Destaca-se ainda que as empresas com registro provisório ou autorização de funcionamento classificadas na modalidade de administradoras de planos terão o prazo de sessenta dias para solicitar à ANS a adequação de sua classificação. A Administradora de Planos que não pretender adequar a sua classificação poderá solicitar cancelamento do registro ou da autorização de funcionamento. As empresas que não promoverem tal adequação no prazo estipulado terão seus registros provisórios ou autorização de funcionamento cancelados.

Destaca-se que a Administradora de Benefícios não poderá atuar como representante, mandatária ou prestadora de serviço da Operadora de Plano de Assistência à Saúde nem executar quaisquer atividades típicas da operação de planos privados de assistência à saúde.

Porém, a Administradora de Benefícios poderá figurar no contrato coletivo celebrado entre a Operadora de Plano Privado de Assistência à Saúde e a pessoa jurídica contratante na condição de participante ou de representante mediante formalização de instrumento específico. Neste caso, caberá à Operadora de Planos de Assistência à Saúde exigir a comprovação da legitimidade da pessoa jurídica contratante, na forma dos arts. 5o e 9º da RN nº 195, de 14 de julho de 2009 e da condição de elegibilidade do beneficiário.

A Administradora de Benefícios poderá contratar plano privado de assistência à saúde, na condição de estipulante de plano coletivo, a ser disponibilizado para as pessoas jurídicas legitimadas para contratar, desde que a Administradora assuma o risco decorrente da inadimplência da pessoa jurídica, com a vinculação de ativos garantidores suficientes. Para isso a ANS regulamentará a vinculação dos ativos garantidores através de resolução específica. Neste caso, caberá tanto à Administradora de Benefícios quanto à Operadora de Plano de Assistência à Saúde exigir a comprovação da legitimidade da pessoa jurídica contratante, na forma dos arts. 5o e 9º da RN nº 195/09 e da condição de elegibilidade do beneficiário.

NOTA JMM! Não se enquadram como Administradoras de Benefícios os Corretores e Corretoras regulamentados pela Lei nº 4.594, de 29 de dezembro de 1964.

Salienta-se que é vedado à Administradora de Benefícios:

  • impedir ou restringir a participação de consumidor no plano privado de assistência à saúde, mediante seleção de risco;  
  • impor barreiras assistenciais, obstaculizando o acesso do beneficiário às coberturas previstas em lei ou em contrato;
  • ter rede própria, credenciada ou referenciada de serviços médico-hospitalares ou odontológicos, para oferecer aos beneficiários da pessoa jurídica contratante; e
  • a participação dela e de Operadora de Plano de Assistência à Saúde pertencentes ao mesmo grupo econômico em uma mesma relação contratual.

 

Qual a relação das administradoras de benefícios com a DMED?

Segundo o § 5º, do artigo 4º da IN RFB nº 985/09, a administradora de benefícios é responsável pela apresentação das seguintes informações, na hipótese de plano coletivo por adesão, contratado com participação ou intermediação de administradora de benefícios:

  1.  o número de inscrição no CPF e o nome completo do titular e dos dependentes;
  2.  os valores recebidos de pessoa física, individualizados por beneficiário titular e dependentes.
  3.  os valores reembolsados à pessoa física beneficiária do plano, individualizados por beneficiário titular ou dependente e por prestador de serviço;

Entretanto, na hipótese de plano coletivo por adesão, ser contratado diretamente com a operadora de planos de saúde, então a responsabilidade é da própria operadora de apresentar as informações mencionadas nos itens a,b e c, acima mencionados.

Na situação em que no plano coletivo por adesão, houver participação financeira da pessoa jurídica contratante no pagamento, devem ser informados apenas os valores cujo ônus financeiro seja suportado pela pessoa física. Entretanto, se a pessoa jurídica contratante não fornecer, de forma correta e discriminada, às operadoras de plano privado de assistência à saúde os valores cujo ônus financeiro tenha sido suportado pela pessoa física, devem ser informados os valores integrais das contraprestações pecuniárias recebidas de cada segurado, independentemente de eventual participação financeira da pessoa jurídica contratante no pagamento.

Destaca-se que na íntegra da Solução de Consulta COSIT nº 116, de 31 de agosto de 2018, apesar da consulente, administradora de benefícios, não ter questionado sobre a DMED, e apesar do auditor elencar ao longo da Solução de Consulta que as normas da ANS se contradizem, em especial a Resolução de Diretoria Colegiada (RDC) nº 39/00, Resolução Normativa ANS nº 205/09 e Resolução Normativa ANS nº 196/09, ele ratifica nos parágrafos 27 a 29, que para a RFB as administradoras de benefícios são consideradas operadoras de plano de saúde. Destaco abaixo a íntegra dos parágrafos 28 e 29 da Solução de Consulta COSIT nº 116, de 31 de agosto de 2018:

  1. Cabe mencionar, inclusive, como se pode ver pela mudança de redação do parágrafo único do art. 2º da IN RFB nº 985, de 2009, que a própria Secretaria da Receita Federal do Brasil, a partir da publicação da IN RFB nº 1.100, de 2010, acrescentou as administradoras de benefícios à categoria das operadoras de planos de assistência à saúde. 
  1. Em que pese não ser a RFB a entidade competente para regrar o conceito de operadora de plano de assistência à saúde, há que se considerar que, se a utilização do conceito ampliado de operadora de plano de assistência à saúde serve para criar uma obrigação à administradora de benefícios, também é apta a enquadrá-la tributariamente como operadora de plano de assistência à saúde.

 

Mas e a Solução de Consulta nº 39 de 14 de agosto de 2013?

A Solução de Consulta 1ª RF nº 39, de 14 de agosto de 2013, tem a seguinte redação:

ASSUNTO: Obrigações Acessórias

EMENTA: DMED. PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. INFORMAÇÕES.

Na hipótese de plano privado de assistência à saúde coletivo por adesão contratado pelo sindicato diretamente com a operadora de planos de saúde, tem-se que a operadora do plano de saúde possui a obrigação de prestar, em Dmed, as informações relativas aos beneficiários titulares e dependentes pessoas físicas, nos termos da norma que regulamenta a obrigação acessória.

DISPOSITIVOS LEGAIS: Art 4º, caput, II, e §§ 4º e 6º, da IN RFB nº 985/2009.

Apesar de não ter sido disponibilizada a íntegra desta Solução de Consulta, nota-se que a resposta é bem específica ao relatar que o referido plano foi contratado diretamente pelo sindicato com a operadora de plano de saúde, ou seja, ele não atuou como estipulante entre contratante (PJ interessada) e contratado (plano de saúde), não estando portanto na condição administradora de benefícios, nos moldes estabelecidos pela ANS (vide  primeiro questionamento deste artigo), e não sendo portanto obrigada a DMED.

 

E a Nota Executiva da Dmed? O que tem a ver com isso?

A presente nota esclarece detalhes, razões e objetivos da alteração promovida pela Instrução Normativa RFB nº 1843/18, que alterou as regras para preenchimento da Declaração de Serviços Médicos e de Saúde (Dmed).

Essa Nota Executiva ainda relembra que a Instrução Normativa RFB nº 985/09, atribui a responsabilidade pela prestação de informações, nos casos de planos coletivos por adesão, às seguintes entidades, denominadas contratadas:

  1.  administradoras de benefícios, caso haja intermediação ou participação de uma entidade dessa natureza na contratação do plano;
  2.  operadoras de planos privados de assistência à saúde, caso o plano tenha sido contratado diretamente com a operadora;

A referida norma também estabelece que devem ser informados apenas os valores efetivamente custeados pelas pessoas físicas seguradas. Desta forma, eventuais participações financeiras por parte das contratantes (associações, conselhos, sindicatos e similares) no custeio do plano devem ser desconsideradas.

Com isso, expõe que há muitas entidades contratantes que não informam os valores das participações financeiras que efetuam. Segundo a Nota Executiva os motivos pelos quais esses dados não são repassados abrangem desorganização administrativa, dificuldades operacionais e até mesmo entendimento equivocado de que não são obrigadas a fazê-lo. Com isso, as entidades contratadas não dispõem dos dados necessários para o correto preenchimento da Dmed e não incluem os segurados na declaração.

Ciente desse problema e de que a multiplicidade de entidades contratantes inviabiliza uma solução satisfatória de curto prazo, a RFB flexibilizou a regra contida no §4º do art. 4º, determinando que, caso as contratantes não informem os valores efetivamente pagos pelos segurados, sejam informados os valores integrais das contraprestações relativas a cada pessoa física. Assim, as contratadas estão obrigadas a prestar as informações ainda que não recebam os dados referentes à participação financeira efetuada pelas contratantes em benefício de seus associados.

Essa mudança não altera as condições de obrigatoriedade de entrega das informações nem a imposição das penalidades previstas nos artigos 6º e 7º da Instrução Normativa RFB nº 1843/18.

Fonte: Juliana Maurilia Martins com Legislações citadas no texto.

6 ideias sobre “O DILEMA DAS ADMINISTRADORAS DE BENEFÍCIOS E A DMED

  • Juliana, boa noite,
    Li este material e achei interessante suas colocações.

    Por favor, poderia nos ajudar neste entendimento:

    No caso de uma Contratante PJ Associação informar a operadora o valor descriminado, porem este valor está incluído também a taxa administrativa que ela cobra do associado (cobrir despesas administrativas).

    Ex. Unimed cobrou R$ 1.000,00 da PJ associação referente ao Sr. José

    A PJ associação envio o arquivo para a Unimed informando R$ 1.100,00 ou seja 100,00 a mais da taxa adm.

    Dúvida? O correto é a Unimed informar os R$ 1.000,00 a Receita ou acatar os R$ 1.100,00 que a PJ associação enviou?

    Quais as penalidades que a Unimed poderá sofrer?

    Obrigado,
    Célio

    • Segundo o artigo 4º, inciso II, alínea b da IN RFB nº 985/09 a Dmed conterá as informações dos valores RECEBIDOS de pessoa física, individualizados por beneficiário titular e dependentes, a serem informados pelas operadoras de plano privado de assistência à saúde.

      Portanto, a norma não faz distinção entre o que compõe esse pagamento realizado pela pessoa física, ou seja, não distingui se é apenas mensalidade, coparticipação ou taxa administrativa. Visto isso, entendo que deverá ser informado o valor TOTAL pago pela pessoa física.

  • Bom dia,
    Por favor, poderia nos ajudar neste entendimento:
    Temos casos em que o pai ou mãe contratam o plano de saúde, mas não fazem parte dele, e colocam o filho apenas no plano, sendo este o titular do plano e os pais os contratantes PF (pagadores).
    Neste caso, como deve ser enviada a Dmed, pois o titular não é o pagador.
    Att.
    Cleiton

    • Primeiramente, destaca-se que na IN RFB n° 985/09, ficou previsto que a Dmed deve conter as seguintes informações das operadoras de plano privado de assistência à saúde:
      a) o número de inscrição no CPF e o nome completo do titular e dos dependentes;
      b) os valores recebidos de pessoa física, individualizados por beneficiário titular e dependentes.
      c) os valores reembolsados à pessoa física beneficiária do plano, individualizados por beneficiário titular ou dependente e por prestador de serviço.

      Além disso, a Resolução RN 245/12, da Agência Nacional de Saúde Suplementar, define que se considera beneficiário titular:

      – o beneficiário de plano privado de assistência à saúde cujo contrato o caracteriza como detentor principal do vínculo contratual com uma operadora.

      Se é o titular quem detém o vínculo contratual, é ela quem possui a responsabilidade pelo pagamento. Ou seja, é dela quem o plano vai cobrar os pagamentos, inclusive nos casos de inadimplência.

      Portanto, na DMED da operadora ela irá separar por: Titular do Plano, e Dependentes do Plano, independente do responsável pelo pagamento ter utilizado recursos de terceiros para cumprir com sua obrigação.

  • Preciso de uma orientação.
    Fiquei na malha fina nos dois ultimos exercícios (2017 e 2018) por inconsistências em despesas médicas
    Sou servidora pública federal. Plano de Saúde corporativo que é intermediado pela Associação dos Servidores Públicos Federais.
    O plano de saúde diz que não tem obrigação de informar os pagamentos; que só informa de pessoas físicas, que pagam boleto.
    A Associação diz que não pode fazer a Dmed porque não é administradora de plano de saúde.
    De quem é a responsabilidade por informar à Receita Federal os valores que eu pago de plano de saúde?

    • Primeiramente deve ser verificado se o Plano de Saúde é “Coletivo Empresarial” ou se é “Coletivo por Adesão”.

      Sendo “Coletivo Empresarial”, será informado na DMED do seu empregador.

      Se for “Coletivo por Adesão”, será informado na DMED da operadora de plano de saúde, ou na ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS, caso a associação esteja atuando como “administradora de benefícios”.

Deixe uma resposta

O seu endereço de e-mail não será publicado. Campos obrigatórios são marcados com *